2019-11-18, Pirmadienis

PSO kontrolinio saugios chirurgijos lapo įgyvendinimo vadovas

 

SAUGI CHIRURGIJA GELBSTI GYVYBES

PSO kontrolinio saugios chirurgijos lapo įgyvendinimo vadovas

 

Įvadas

            Siekdama sumažinti chirurginių mirčių skaičių pasaulyje, PSO pradėjo vykdyti programą „Saugi chirurgija gelbsti gyvybes“. Programa siekia, kad bÅ«tų politinis įsipareigojimas ir klinikinė valia sprendžiant tokias pacientų saugos problemas, kaip saugi anestezijos praktika, chirurginės infekcijos prevencija ir nepakankama medicinos personalo narių komunikacija, problemas, kurios pasirodė esančios vienodai bendros, mirtinos ir išvengiamos visose šalyse ir visose sveikatos priežiÅ«ros įstaigose. Siekdamas padėti spręsti šias problemas ir mažinti su jomis susijusių nepageidaujamų įvykių skaičių, Pasaulinis pacientų saugos aljansas po konsultacijų su chirurgais, anesteziologais, slaugytojais, pacientų saugos ekspertais ir pacientais visame pasaulyje nustatė 10 svarbių uždavinių saugiai chirurgijai, kurie buvo sudėti į saugios chirurgijos kontrolinį lapą (toliau – kontrolinis lapas). Šiuo kontroliniu lapu siekiama sustiprinti priimtas saugias praktikas ir gerinti komunikaciją bei komandinį darbą tarp klinikinių disciplinų. Kontrolinis lapas buvo sukurtas kaip įrankis klinicistams, norintiems pagerinti savo atliekamų operacijų /procedÅ«rų (toliau operacijų) saugą ir sumažinti išvengiamų chirurginių mirčių ir komplikacijų skaičių. Buvo akivaizdžiai parodyta, kad šio lapo naudojimas ženkliai sumažino komplikacijų ir mirčių procentą skirtingose ligoninėse skirtingomis aplinkybėmis ir pagerino atitikimą baziniams sveikatos priežiÅ«ros standartams.

 

Kaip naudotis vadovu?

            Šiame vadove „operacinės komanda“ suprantama kaip susidedanti iš chirurgų, anesteziologų, slaugytojų, techninio ir kito operacinėje esančio ir operacijoje dalyvaujančio personalo. Panašiai kaip lėktuvo pilotas turi pasitikėti žemėje esančia komanda, skrydžio personalu ir oro transporto kontrolieriais, kad bÅ«tų užtikrintas saugus ir sėkmingas skrydis, taip ir chirurgas yra svarbiausias, bet ne vienintelis narys komandos, atsakingos už paciento sveikatos priežiÅ«rą. Visi operacinės komandos nariai vaidina tam tikrą vaidmenį užtikrinant operacijos saugą ir sėkmę.

            Šis vadovas aprašo, kaip naudoti kontrolinį lapą, kaip jį įdiegti įstaigoje ir rekomenduoja, kaip vertinti (matuoti) chirurgijos paslaugas ir rezultatus. Skirtingos įstaigos ar operacinės kontrolinį lapą turi prisitaikyti savo sąlygoms. Kiekvienas kontroliniame lape esantis saugos tikrinimas buvo įtrauktas remiantis klinikiniais įrodymais ar eksperto nuomone, kad jo įtraukimas į sąrašÄ… sumažins rimtos, išvengiamos chirurginės žalos tikimybę. Buvo stengtasi kontrolinį lapą padaryti kuo paprastesniu ir kuo trumpesniu. Dauguma atskirų kontrolinio lapo žingsnių jau yra priimti kaip kasdieninė praktika įstaigose visame pasaulyje, nors retai kada jų laikomasi ištisai, kaip visumos. Chirurginiai skyriai turėtų pasipraktikuoti su šiuo kontroliniu lapu ir nuspręsti, kaip šiuos saugai svarbius žingsnius integruoti į savo operacinių įprastą darbą.

Galutinis kontrolinio lapo tikslas yra padėti komandoms nuosekliai laikytis kelių svarbių saugos žingsnių ir tokiu bÅ«du sumažinti dažniausiai pasitaikančias ir išvengiamas rizikas, keliančias pavojų chirurginių pacientų gyvybei ir gerovei. Kontrolinis lapas rodo kelią žodiniam komandiniam bendravimui, kaip priemonei patvirtinti, kad kiekvienam pacientui yra užtikrinama tinkamo standarto sveikatos priežiÅ«ra.

 

Chirurgijos saugos kontrolinis lapas

 

 

Prieš pradedant nejautrą

(patvirtina slaugytojas ir anesteziologas)

 

□Pacientas patvirtino savo tapatybę, kurioje pusėje ir kokia operacija jam bus atliekama ir kad jis sutinka operuotis

 

Operacijos vieta:

□ pažymėta

□ netaikytina

 

□ Narkozės aparatas patikrintas ir yra reikalingi vaistai

 

□ Pulso oksimetras uždėtas ir jis veikia

 

Pacientui yra žinoma alergija:

□ ne

□ taip

 

Gali būti sunkumų intubuojant ar yra aspiracijos pavojus:

□ ne

□ taip ir yra reikiama įranga/pagalba

 

Ar yra pavojus, kad neteks >500ml kraujo (7ml/kg vaikams)?

□ ne

□ taip ir yra numatyta adekvati infuzijos vieta ar centrinė vena infuzijai ir skysčiai

Prieš odos pjÅ«vį

(patvirtina slaugytojas, anesteziologas ir chirurgas)

 

□ Visi komandos nariai prisistatė ir žinomi vardu, aiškus jų vaidmuo

 

□ Patvirtinta paciento pavardė, procedūra ir pjūvio vieta

 

Per paskutines 60 min. buvo profilaktiškai suleisti antibiotikai:

□ taip

□ netaikytina

 

□ Aptarti galimi svarbūs įvykiai

 

Chirurgui:

□ kokie bus svarbūs ar neįprasti žingsniai

□ kiek truks operacija

□ koks numatomas kraujo netekimas

 

Anesteziologui:

□ šis pacientas gali turėti kokių nors problemų

 

Slaugytojų komandai:

□ medžiagos sterilumas patikrintas

□ įranga ar kas nors kitas kelia susirūpinimą

 

Pagrindinės nuotraukos pakabintos

□ taip

□ netaikytina

Prieš išvežant iš operacinės

(patvirtina slaugytojas, anesteziologas ir chirurgas)

 

Slaugytoja žodžiu patvirtino:

□ operacijos pavadinimą

 

□ instrumentų, marlinių skaryčių ir adatų teisingą suskaičiavimą

 

□ medžiagos patologiniam tyrimui pažymėjimą (garsiai perskaityti ir paciento pavardę)

 

□ nustatytas įrangos problemas, kurias reikėtų tvarkyti

 

Chirurgui, anesteziologui ir slaugytojai:

□ kokie svarbiausi šio paciento tolimesnės priežiÅ«ros plano ypatumai?

 

Kaip tvarkytis su kontroliniu lapu (trumpai)

 

            Ä®diegiant kontrolinį lapą operacinėje, reikia paskirti asmenį, atsakingą už kontroliniame lape įtrauktus saugos tikrinimus. Šis paskirtas kontrolinio lapo koordinatorius dažniausiai bus cirkuliuojantis (padedantis) slaugytojas, tačiau juo gali bÅ«ti bet koks operacijoje dalyvaujantis medikas. Kontrolinis lapas operaciją padalina į 3 etapus, kurių kiekvienas atitinka konkretų normalios operacijos laiko periodą: periodą prieš pradedant anesteziją, periodą po anestezijos sukėlimo bei prieš odos pjÅ«vį ir periodą užsiuvant žaizdą ar iš karto ją užsiuvus, bet prieš išvežant pacientą iš operacinės. Kiekviename etape prieš tęsiant operaciją kontrolinio lapo koordinatorius turi gauti patvirtinimą, kad komanda atliko savo užduotis. Kai operacinės komanda gerai įsisavina kontrolinio lapo žingsnius, ji gali tikrinimus įtraukti į savo įprastinę darbų eigą ir žodžiu patvirtinti, kad praeiti kontrolinio lapo žingsniai, kontrolinio lapo koordinatoriui aktyviai nedalyvaujant. Komandos turi stengtis į savo darbo procesą integruoti kontrolinį lapą taip, kad jo žingsniai bÅ«tų atlikti dėmesingai ir neatsitraukiant nuo savo tiesioginio darbo.

            Visus žingsnius turi žodžiu patvirtinti atitinkamas komandos narys tam, kad bÅ«tų atlikti svarbiausi veiksmai. Todėl prieš pradedant anesteziją kontrolinio lapo koordinatorius žodžiu peržvelgia su anesteziologu ir pacientu (jeigu tai galima), kad buvo patvirtinta paciento tapatybė, kad operacijos tipas ir operacijos vieta yra teisingi ir kad gautas sutikimas dėl operacijos. Koordinatorius pažiÅ«ri ir žodžiu patvirtina, kad operacijos vieta pažymėta (jeigu reikalinga) ir su anesteziologu patvirtina paciento riziką dėl didesnio kraujo netekimo, sudėtingų kvėpavimo takų, alerginių reakcijų ir ar buvo patikrinta narkozės aparato ir vaistų sauga. BÅ«tų idealu, kad šiame etape dalyvautų ir chirurgas, kadangi chirurgas gali geriau prognozuoti kraujo netekimą, geriau žinoti paciento alergijas ir kitas problemas. Tačiau šiai kontrolinio lapo daliai patvirtinti chirurgo dalyvavimas nėra bÅ«tinas.

            Prieš odos pjÅ«vį kiekvienas komandos narys turi prisistatyti pasakydamas savo vardą ir vaidmenį. Jeigu komanda vieni kitus pažįsta, tai tik garsiai patvirtina esą pažįstami. Komanda garsiai patvirtina, kad jie atlieka teisingą operaciją teisingam pacientui ir teisingoje vietoje, o po to kiekvienas iš eilės žodžiu pasako svarbius momentus operacijos plane, pasinaudodami kontroliniu lapu kaip vadovu. Jie taip pat patvirtina, kad profilaktiškai buvo suleisti antibiotikai per pastarąsias 60 minučių ir kad svarbiausios nuotraukos yra pakabintos, jeigu to reikia.

            Prieš išvežant pacientą iš operacinės komanda aptaria atliktą operaciją, suskaičiuoja marlines skarytes ir instrumentus, patikrina paimtos operacinės medžiagos žymėjimą. Taip pat atkreipiamas dėmesys į tai, kokia įranga veikė netinkamai ar į kitus klausimus, kuriuos reikėtų spręsti. Pagaliau, prieš išvežant pacientą iš operacinės komanda aptaria paciento pooperacinės priežiÅ«ros ir gydymo planą.

            Tam, kad kontrolinio lapo įvedimas bÅ«tų sėkmingas, šiam procesui turi vadovauti vienas asmuo. Sudėtingoje operacinės aplinkoje, kai priešoperaciniai, intraoperaciniai ir pooperaciniai pasiruošimai vyksta greitu tempu, galima praleisti ne vieną kontrolinio lapo žingsnį. Paskyrus vieną asmenį, patvirtinantį kiekvieno kontrolinio lapo žingsnio įvykdymą, galima užtikrinti, kad skubant pereiti iš vieno operacijos etapo į kitą, nebus praleistas nė vienas saugos žingsnis. Kol komandos nariai nebus visiškai įsisavinę visų chirurgijos saugos žingsnių, kontrolinio lapo koordinatorius turės vesti komandą per šÄ¯ kontrolinio lapo procesą.

            Vienam asmeniui vadovaujant kontrolinio lapo tikrinimams, jo santykiai su kitais operacinės komandos nariais gali tapti antagonistiniais. Kontrolinio lapo koordinatorius gali ir turėtų sulaikyti komandą nuo operacijos perėjimo į kitą etapą tol, kol nebus tinkamai įvykdytas kiekvienas žingsnis, bet taip besielgdamas jis gali erzinti ir atstumti kitus komandos narius. Todėl ligoninės turėtų rimtai apgalvoti, koks komandos narys bÅ«tų tinkamiausias šitam vaidmeniui. Kaip jau minėta, daugumoje įstaigų tai bus cirkuliuojantis (padedantis) slaugytojas, nors kontrolinio lapo procesą gali koordinuoti bet kuris operacijoje dalyvaujantis medikas.

 

Kaip tvarkytis su kontroliniu lapu (detaliai)

 

PRIEŠ PRADEDANT ANESTEZIJĄ

            Ši kontrolė turi bÅ«ti atlikta prieš pradedant anesteziją tam, kad operacija vyktų saugiai. Turi dalyvauti bent jau anesteziologas ir slaugytojas. Kontrolinio lapo koordinatorius gali atsakyti į visus klausimus iš karto ar nuosekliai, priklausomai nuo anestezijos eigos. Smulkiau apie kiekvieną žingsnį.

Ar pacientas patvirtino savo tapatybę, vietą, operaciją ir sutikimą?

            Kontrolinio lapo koordinatorius žodžiu patvirtina paciento tapatybę, planuojamos operacijos tipą, operacijos vietą ir tai, kad pacientas sutiko dėl operacijos. Nors tai gali atrodyti kaip bereikalingas kartojimas, tačiau šis žingsnis yra svarbus užtikrinant, kad nebÅ«tų operuojamas ne tas pacientas, ne ta vieta ar atliekama ne ta operacija. Jeigu to negali patvirtinti pats pacientas, pvz., vaikas ar neįgalus asmuo, tai turėtų padaryti paciento atstovas. Jeigu tokio asmens nėra ar atliekant skubią operaciją, šis žingsnis praleidžiamas, visi komandos nariai turi suprasti, kodėl taip daroma ir su tuo sutikti prieš pradedant.

Ar pažymėta operacijos vieta?

            Koordinatorius turi patvirtinti, kad operuojantis chirurgas pažymėjo operacijos vietą (paprastai specialiu permanentiniu markeriu) tais atvejais, kai operacija susijusi su puse (kairė ar dešinė), daugybinėmis struktÅ«romis ar lygiais (pvz., tam tikras rankos ar kojos pirštas, odos pakenkimas, stuburkauliai). Operuojant vidurinėje linijoje (pvz., skydliaukę) ar vienintelį organą (pvz., blužnį), operacijos vietos galima ir nežymėti, jeigu įstaigoje yra priimta tokia praktika. Tačiau žymint operacijos vietą, visais atvejais, papildomai patvirtinama teisinga vieta ir operacija.

Ar narkozės aparatas ir vaistai patikrinti?

            Kontrolinio lapo koordinatorius šÄ¯ žingsnį atlieka paprašydamas anesteziologo patvirtinti, kad yra atlikta anestezijos saugos kontrolė, t.y. kad prieš kiekvieną atvejį apžiÅ«rėtas narkozės aparatas, kvėpavimo grandinė, vaistai ir įvertinta paciento anestezijos rizika. Anesteziologas patvirtina, kad pacientą galima operuoti, kai anestezijos komanda patikrina kvėpavimo takų įrangą, kvėpavimo sistemą (įskaitant deguonį ir inhaliacinius anestetikus), siurbimą, vaistus ir prietaisus, o taip pat nenumatytoms situacijoms turimus vaistus, prietaisus ir galimybę pasikviesti pagalbą.

Ar pacientui pritaisytas pulso oksimetras ir ar jis veikia?

            Prieš pradedant anesteziją koordinatorius patvirtina, kad pacientui pulso oksimetras pritaisytas ir jis veikia. BÅ«tų idealu, jeigu pulso oksimetro parodymus matytų operuojanti komanda. Turėtų bÅ«ti naudojama garsinė sistema, kad perspėtų komandą apie pulso dažnį ir deguonies įsotinimą. Pulso oksimetras yra labai svarbus saugiai anestezijai ir rekomenduojama be jo neoperuoti. Jeigu nėra funkcionuojančio pulso oksimetro, chirurgas ir anesteziologas turi vertinti atvejo skubumą ir netgi atidėti operaciją, kol nebus užtikrintas jo panaudojimas, išskyrus ypatingai skubius atvejus ar aplinkybes, gelbstint paciento gyvybę ar galÅ«nę. Tokiais atvejais pradėti operaciją turi sutikti ir chirurgas, ir anesteziologas.

Ar yra žinomos paciento alergijos?

            Tokį klausimą, kaip ir du kitus, koordinatorius turi užduoti anesteziologui. Pirma, koordinatorius paklausia, ar žinoma, kad pacientas yra kam nors alergiškas, ir, jeigu taip, tai kam. Jeigu koordinatorius žino apie paciento alergijas, kurių nežino anesteziologas, šitą informaciją jis turi perduoti.

Ar paciento kvėpavimo takai yra sudėtingi ir ar yra aspiracijos pavojus?

            Koordinatorius turi žodžiu patvirtinti, kad anesteziologas objektyviai įvertino paciento kvėpavimo takus. Ä®vertinimui naudojamos įvairios schemos (tokios kaip Mallampati skalė, thyromentalinis atstumas ar Bellhouse-Dore skalė). Ne tiek svarbus pats vertinimo metodas, kiek kvėpavimo takų vertinimo objektyvumas naudojant pagrįstą vertinimo metodą. Mirtis dėl nepavykusios intubacijos vis dar išlieka nereta nelaime visame pasaulyje, bet to galima išvengti tinkamai suplanavus anesteziją. Jeigu kvėpavimo takų vertinimas rodo didelę nesėkmingos intubacijos riziką (pavyzdžiui, Mallampati vertinimas 3 ar 4), anestezijos komanda turi pasiruošti intubacijos komplikacijoms. Tokiu atveju reikėtų apsvarstyti kitokios, pvz., regioninės anestezijos galimybę, o nusprendus intubuoti - po ranka turėti skubiai pagalbai reikalingą įrangą. Pradedant anesteziją operacinėje turėtų bÅ«ti dar vienas fizinis asmuo - antras anesteziologas, anestezijos slaugytoja ar chirurgas, kurie, prireikus, galėtų padėti.

            Ä®vertinant paciento kvėpavimo takus, reikėtų įvertinti ir aspiracijos pavojų. Jeigu pacientas turi išreikštą simptominį refliuksą ar yra sočiai pavalgęs, anesteziologas turi pasiruošti aspiracijos galimybei. Riziką galima sumažinti pakeitus anestezijos planą, pavyzdžiui, atliekant greitą įvadinę narkozę ar intubacijos metu asistentui paspaudžiant žiedinę kremzlę. Nustačius, kad paciento kvėpavimo takai yra sudėtingi intubacijai ir yra aspiracijos pavojus, anestezija gali bÅ«ti pradėta tik tada, kai anesteziologas šalia turi reikiamą įrangą ir asistentus.

Ar yra pavojus, kad pacientas neteks > 500ml kraujo (vaikams 7 ml/kg)?

            Koordinatorius paklausia anesteziologo, ar gali bÅ«ti, kad pacientas neteks daugiau negu pusės litro kraujo tam, kad tai bÅ«tų pripažinta ir tokiam svarbiam įvykiui pasiruošta. Didelis kraujo netekimas operacijos metu yra viena iš dažniausių ir svarbiausių chirurginių pacientų pavojų, kurie greitai gali sukelti hemoraginį šoką, kai kraujo netekimas viršija 500 ml (vaikams 7 ml/kg). Tokios komplikacijos pasekmes galima ženkliai sumažinti adekvačiai pasiruošus ir pritaikius adekvačias reanimacijos priemones.

Apie galimą didesnį kraujo netekimą operacijos metu chirurgai ne visada informuoja anesteziologus ar slaugytojus. Jeigu anesteziologas nežino, koks gali bÅ«ti kraujo netekimas, apie tai jis turėtų pasikalbėti su chirurgu prieš pradedant operaciją. Jeigu yra didelis pavojus, kad kraujo netekimas bus daugiau negu 500 ml, rekomenduojama prieš odos pjÅ«vį pasiruošti dvi patikimas venas lašinimui ar kateterizuoti centrinę veną. Be to, anesteziologas turi pasitikrinti, ar yra pakankamai skysčių ir kraujo reanimacijai. (Atkreipkite dėmesį, kad numatomas kraujo netekimas bus patikrintas dar kartą prieš atliekant chirurgui odos pjÅ«vį. Tai bus dar vienas saugos tikrinimas anesteziologui ir slaugytojoms).

 

Šioje vietoje užbaigiami pirmo kontrolės etapo žingsniai ir galima pradėti anesteziją.

 

PRIEŠ ODOS PJŪVÄ®

            Prieš odos pjÅ«vį patvirtinami dar keli saugos kontrolės klausimai. Tai liečia visą operacinės komandą.

Patvirtinama, kad visi komandos nariai prisistatė, nurodydami savo vardą ir vaidmenį.

            Operacinės komandos gali dažnai keistis. Norint efektyviai valdyti labai rizikingas situacijas, reikia, kad visi komandos nariai žinotų, kas yra kas komandoje ir koks jo/jos vaidmuo ir sugebėjimai. To galima pasiekti paprastai prisistatant. Koordinatorius paprašo operacinės komandos narių, kad jie prisistatytų pasakydami vardą ir savo vaidmenį. Komandos, kurios pažįsta vieni kitus, gali pasakyti, kad jie pažįsta vieni kitus, bet naujai į komandą įsijungę nariai, įskaitant studentus ir kitus, turėtų prisistatyti.

Patvirtinama paciento pavardė, operacija ir kurioje vietoje bus daromas odos pjūvis.

            Koordinatorius ar kitas komandos narys paprašo visus operacinėje sustoti ir žodžiu patvirtina paciento pavardę, kokia jam bus atliekama operacija ir kokioje vietoje, o tais atvejais, kur svarbu, kokioje padėtyje bus pacientas ant operacinio stalo tam, kad bÅ«tų išvengta klaidos, kai atliekama operacija ne tam pacientui ar ne toje vietoje. Pavyzdžiui slaugytoja sako: „Prieš pradedant odos pjÅ«vį“‘ ir tęsia „Ar tai pacientas X, kuriam atliekama dešinės pusės išvaržos operacija?“ Anesteziologas, chirurgas ir slaugytoja turi kiekvienas aiškiai patvirtinti, kad taip ir yra. Jeigu pacientas sąmoningas, jis taip pat gali tą patvirtinti.

Ar per paskutines 60 min. profilaktiškai buvo suleisti antibiotikai?

            Nepaisant tvirtų įrodymų ir bendro sutarimo, kad antibiotikų profilaktika prieš žaizdų infekciją yra veiksmingiausia, jeigu pasiekiamas serumo ir/ar audinių įsotinimas antibiotikais, chirurgai ne visada suleidžia antibiotikus per valandą iki odos pjÅ«vio. Siekiant sumažinti chirurginės infekcijos riziką, koordinatorius garsiai paklausia, ar buvo profilaktiškai suleisti antibiotikai per paskutinę valandą prieš operaciją. Žodžiu tą turi patvirtinti operacinės komandos narys, atsakingas už antibiotikų suleidimą, dažniausiai tai bÅ«na anesteziologas. Jeigu antibiotikai nebuvo suleisti, juos reikia suleisti dabar, prieš darant odos pjÅ«vį. Jeigu antibiotikai buvo suleisti anksčiau negu prieš valandą, operacinės komandos nariai turi nuspręsti, ar nereikia jų dozę suleisti pakartotinai. Jeigu laikoma, kad konkrečiu atveju antibiotikai neskiriami (operacija atliekama be odos pjÅ«vio ar tais atvejais, kai antibiotikai bus skiriami gydymui), pažymima grafa „netaikytina“, kai tai žodžiu patvirtina komanda.

Galimi svarbūs įvykiai

            Veiksminga komandos narių komunikacija yra svarbus saugios chirurgijos, veiksmingo komandinio darbo ir rimtų komplikacijų prevencijos komponentas. Siekiant informuoti komandos narius apie pacientui svarbius klausimus, koordinatorius praveda greitą pokalbį tarp chirurgų, anesteziologijos personalo ir slaugos personalo apie galimus svarbius pavojus ir operacijos planą. Tai galima padaryti paprasčiausiai kiekvienam komandos nariui garsiai uždavus konkrečius klausimus. Kokia tvarka tai bus padaryta, nesvarbu, bet kiekviena klinikinė disciplina turėtų pateikti informaciją apie jiems nerimą keliančius dalykus. Atliekant įprastas operacijas ar tas, kurias gerai žino visa komanda, užtenka, jei chirurgas pasako, kad tai bus įprasta operacija, kuri truks tiek ir tiek laiko. O po to paklausia anesteziologo ir slaugytojo, ar jiems kas nors kelia susirÅ«pinimą.

Klausimai chirurgui: Kokie bus svarbūs ar neįprasti žingsniai? Kiek laiko truks operacija? Koks numatomas kraujo netekimas?

            Svarbių ar neįprastų žingsnių aptarimas turi tikslą minimaliai informuoti visus komandos narius apie tuos žingsnius, kurie gali bÅ«ti rizikingi pacientui dėl kraujo netekimo, sužalojimo ar kitų rimtų komplikacijų. Tai taip pat leidžia peržvelgti žingsnius, kuriems gali prireikti specialios įrangos, implantų ar pasiruošimo.

Klausimai anesteziologui: Ar kas nors dėl šio paciento kelia susirÅ«pinimą?

            Jei pacientui yra didelio kraujo netekimo, hemodinaminio nestabilumo ar kitos rimtos komplikacijos rizika operacijos metu, anesteziologas turėtų garsiai aptarti konkretų reanimacijos planą, ypatingai ketinimą perpilti kraujo produktus ir visas paciento ypatybes bei gretutinius susirgimus (tokius, kaip širdies ir plaučių ligos, aritmijos, kraujo krešÄ—jimo sutrikimai ir t.t.), galinčius sukelti komplikacijas. Suprantama, kad dauguma operacijų nekelia didelės rizikos ar susirÅ«pinimo, kuriais reikėtų pasidalinti su komanda. Tokiais atvejais anesteziologas galėtų paprastai pasakyti, kad šis atvejis jam nekelia didesnio susirÅ«pinimo.

Klausimai slaugytojams:Ar patikrintas sterilumas (įskaitant indikatorių rezultatus)? Ar nekelia susirūpinimo aparatūra ar kas nors kita?

            Operacinės slaugytojas ar technikas, kuris paruošia aparatÅ«rą operacijai, turėtų žodžiu patvirtinti, kad instrumentai buvo sterilizuoti, o instrumentus sterilizuojant karšÄiu, kad indikatoriai patvirtino sėkmingą sterilizaciją. Jeigu yra kokios nors abejonės dėl sterilumo, tą reikėtų pranešti ir aptarti su visais komandos nariais prieš odos pjÅ«vį. Tai kartu yra ir proga aptarti operacinės slaugytojui ar cirkuliuojančiam (padedančiam) slaugytojui iškilusias problemas dėl įrangos ar kitų pasiruošimų operacijai bei dėl saugos, ypatingai tas problemas, apie kurias nepranešÄ— nei chirurgai, nei anestezijos personalas. Tačiau, jeigu nėra jokių aptartinų klausimų, operacinės slaugytojas ar technikas gali paprasčiausiai pasakyti, kad sterilumas užtikrintas, viskas paruošta.

Ar svarbiausios nuotraukos pakabintos?

            Nuotraukos yra svarbios tinkamam operacijos planavimui ir jos eigai, ypatingai ortopedinių, stuburo ir krÅ«tinės ląstos operacijų bei daugumos auglių šalinimų atvejais. Prieš atliekant odos pjÅ«vį koordinatorius turėtų chirurgų paklausti, ar jiems bus reikalingos nuotraukos. Jeigu taip, tai koordinatorius turi patvirtinti, kad svarbiausios nuotraukos yra operacinėje ir pakabintos matomoje vietoje, kad bÅ«tų galima operacijos metu jomis naudotis. Jeigu nuotraukų reikės, bet jų nėra operacinėje, reikia jas pristatyti. Ar pradėti operaciją nesant reikalingų nuotraukų, sprendžia chirurgas.

 

Šioje vietoje užbaigiami antro kontrolės etapo žingsniai ir galima pradėti operaciją.

 

PRIEŠ IŠVEŽANT PACIENTĄ IŠ OPERACINĖS

            Šią saugos kontrolę reikia įvykdyti prieš išvežant pacientą iš operacinės. Tuo siekiama palengvinti svarbios informacijos perdavimą komandoms, kurios bus atsakingos už paciento priežiÅ«rą po operacijos. Klausimus gali užduoti cirkuliuojantis slaugytojas, chirurgas ar anesteziologas. Ä® juos turi bÅ«ti atsakyta prieš išeinant chirurgui iš operacinės. Tai galima padaryti, pavyzdžiui, užsiuvant žaizdą.

 

Slaugytojas žodžiu patvirtina:

Operacijos pavadinimą

            Kadangi operacijos eigoje gali pasikeisti operacijos pavadinimas ar jos apimtis, koordinatorius turėtų pasitikslinti pas chirurgą, kokia operacija pacientui buvo padaryta. Tai daroma paklausiant, kokia padaryta operacija ar gavus patvirtinimą, kad buvo padaryta planuota operacija.

Instrumentų, marlinių skaryčių ir adatų skaičių

            Instrumentai, marlinės skarytės ir adatos žaizdoje paliekamos retai, bet tokios klaidos vis dar kartojasi ir gali bÅ«ti pražūtingos. Todėl operacinės slaugytojas ar cirkuliuojantis slaugytojas turėtų žodžiu patvirtinti galutinius marlinių skaryčių ir adatų skaičius. Jei operuojama kÅ«no ertmėse, tai operacijos pabaigoje turėtų bÅ«ti suskaičiuojami ir instrumentai. Jeigu skaičiai neatitinka, operacinės komanda turėtų imtis reikalingų veiksmų (apžiÅ«rėti tvarsčius, šiukšles, žaizdą, o kai reikia – padaryti ir rentgenogramas).

Tyrimui paimtos patologinės medžiagos žymėjimą

            Neteisingas patologinės medžiagos žymėjimas gali bÅ«ti pražūtingas pacientui, nes tai dažnai bÅ«na laboratorinių klaidų šaltinis. Kad patologinė medžiaga, paimta operacijos metu, teisingai pažymėta, koordinatorius patvirtina garsiai perskaitydamas paciento pavardę, medžiagos aprašymą bei kitus orientuojančius požymius.

Ar yra kokios nors įrangos problemos, kurias reikėtų tvarkyti?

            Ä®rangos problemos operacinėje yra universalios. Svarbu tiksliai nustatyti, kas gedo, kurie instrumentai ar įranga blogai veikė tam, kad neištaisius gedimų jie nebÅ«tų pakartotinai naudojami. Koordinatorius turėtų užtikrinti, kad operacinės komanda įvardytų operacijos metu nustatytas įrangos problemas.

Chirurgas, anesteziologas ir slaugytojas aptaria paciento tolimesnį priežiūros planą

            Chirurgas, anesteziologas ir slaugytojas aptaria paciento pooperacinės priežiÅ«ros plano klausimus, atsižvelgiant į operacijos ar anestezijos dalykus, kurie gali turėti įtakos pacientui. Tai ypač liečia dalykus, kurie kelia konkrečią riziką paciento sveikimui, bet gali likti kitų dalyvaujančių nepastebėti. Šie žingsniai turi tikslą kvalifikuotai ir tinkamai perduoti svarbią informaciją visiems dalyvaujantiems paciento priežiÅ«roje.

 

Tai paskutinis PSO kontrolinio saugios chirurgijos lapo žingsnis. ŠÄ¯ kontrolinį lapą galima įdėti į ligos istoriją ar saugoti atskirai ir naudoti kokybės kontrolei.

 

KONTROLINIO LAPO KEITIMAI

            Kontrolinis lapas gali bÅ«ti taisomas atsižvelgiant į atskirų operacinių kultÅ«rą, įstaigų procesus ir į tai, kokiu laipsniu operacinių komandų nariai pažįsta vieni kitus.

            Tačiau nereikėtų atsisakyti kai kurių saugos žingsnių vien dėl to, kad juos esamoje aplinkoje sunku įgyvendinti. Saugos žingsniai turėtų skatinti operacinės komandą praktikos pokyčiams, kurie leistų atlikti visus kontrolės lapo saugos žingsnių elementus.

            Kontrolinio lapo keitimus reikia daryti dalyvaujant visai operacinės komandai - chirurgams, anestezijos komandai, slaugytojoms. Pakeisto kontrolinio lapo funkcionalumą reikėtų patikrinti simuliuotose ir realaus gyvenimo situacijose. Tačiau jame turi išlikti pagrindiniai principai, kuriais buvo vadovautasi kuriant kontrolinį lapą.

Daugumą tų principų galima pritaikyti ir modifikuojant lapą. Kontrolinis lapas turėtų būti:

Sutelktas

            Kontrolinis lapas turi bÅ«ti tikslus, apimantis tuos klausimus, kurie yra svarbiausi ir kurie nėra adekvačiai tikrinami kitais saugos mechanizmais. Idealu, jei kiekvienas kontrolinio lapo skyrius turėtų nuo penkių iki devynių klausimą.

Trumpas

            Kiekvienam kontrolinio lapo skyriui užpildyti turėtų užtekti ne daugiau vienos minutės. Gali kilti noras kontrolinį lapą padaryti išsamesniu, tačiau lapas turėtų bÅ«ti toks, kuris lengvai įsiterptų į įprastą sveikatos priežiÅ«ros procesą.

Patogus naudoti

            Kiekvienas kontrolinio lapo klausimas turėtų bÅ«ti susijęs su konkrečiu, nedviprasmišku veiksmu. Jei klausimas nebus susijęs su konkrečiu veiksmu, tai komandos nariams gali kilti neaiškumų, ką jie turi daryti.

Žodinis

            Kontrolinio lapo funkcija yra skatinti žodinį operacinės komandos narių bendravimą ir jam vadovauti. Naudojant jį vien tik kaip rašytinį instrumentą, jis aiškiai bÅ«tų mažiau efektyvus.

Skatinantis bendradarbiavimą

            Bet koks kontrolinio lapo keitimas turi vykti bendradarbiaujant visų grupių, kurios juo naudosis, atstovams: slaugytojams, anesteziologams, chirurgams. Tai ne tik padės įvesti tinkamus pakeitimus, bet ir sukurs „nuosavybės“ jausmą, kuris yra svarbus tam, kad kontrolinis lapas bÅ«tų priimtas ir praktikos pokyčiai taptų ilgalaikiais.

Išbandytas

            Prieš pradedant naudoti kontrolinį lapą reikia jį išbandyti ribotoje aplinkoje. Klinicistų atsiliepimai apie kontrolinį lapą yra bÅ«tini jo sėkmingam tobulinimui ir  įdiegimui į sveikatos priežiÅ«ros procesus. Taip pat svarbu išbandyti kontrolinį lapą „simuliuojant“, t.y. visai operacinės komandai peržiÅ«rint kiekvieną lapo klausimą. Rekomenduojama, kad pradžioje kontrolinį lapą vieną dieną naudotų viena operacinės komanda ir pateiktų savo atsiliepimus. Pagal siÅ«lymus kontrolinis lapas taisomas ir vėl išbandomas vienoje operacinėje. Šis procesas kartojamas tol, kol bus gautas toks kontrolinis lapas, kurį patogu naudoti konkrečioje aplinkoje. O tada sudaromas planas, kaip šÄ¯ lapą įdiegti plačiau.

Integruotas

            Daugelis sveikatos priežiÅ«ros įstaigų jau turi priimtas strategijas sėkmingai įgyvendinti daugelį procesų, sudarančių dalį PSO kontrolinio lapo.  Naujų saugos kontrolės elementų įdiegimas į sveikatos priežiÅ«ros procesus gali bÅ«ti nelengvas, tačiau įmanomas beveik visose aplinkose. Ä®prastą praktiką kontrolinis lapas papildo tokiais svarbiais dalykais, kaip operacinės komandos bendravimas, trumpi pasitarimai prieš operaciją ir po jos. Šie punktai yra esminiai ir jų nereikėtų iš kontrolinio lapo išimti.

            Siekiant trumpumo, PSO kontrolinis lapas nėra išsamus. Operacinės komandos gali pridėti kitus saugos kontrolės elementus konkrečioms operacijoms, ypatingai jeigu jie įstaigoje jau yra įprastinės praktikos sudėtinė dalis. Kiekvienas etapas turėtų bÅ«ti panaudotas kaip galimybė patvirtinti, kad saugos žingsniai yra vykdomi nuosekliai. Papildomais žingsniais galėtų bÅ«ti patvirtinimas, kad pritaikytos mechaninės (spaudžiančios kojinės) ir medikamentinės (heparinai ar orfarinas) veninės trombembolijos profilaktikos priemonės, kai tam yra indikacijos, kad operacinėje yra svarbÅ«s implantai (tinklelis ar protezas), kita reikalinga papildoma įranga, kad yra svarbÅ«s priešoperacinės biopsijos rezultatai, laboratorinių tyrimų rezultatai ar kraujo grupės tyrimas. Kiekviena įstaiga gali pakeisti, pataisyti ar perdaryti kontrolinį lapą, kad prisitaikytų savo vietinei praktikai ir užtikrintų veiksmingą svarbių saugos žingsnių atlikimą. Tačiau reikėtų pasistengti, kad kontrolinis lapas nebÅ«tų neįgyvendinamai sudėtingas.

Kontrolinio lapo diegimas operacinėje

            Komandoms reikės laiko ir praktikos, kad išmoktų veiksmingai naudoti kontrolinį lapą. Kai kas tai laikys papildomu darbu ar netgi laiko gaišinimu. Tikslas nėra vien mechaniškas atsakinėjimas ar nusistovėjusios darbo eigos trukdymas. Kontrolinis lapas duoda komandoms paprastą, naudingą kontrolinių tikrinimų komplektą pagerinti komandinio darbo ir komunikacijos veiksmingumą ir aktyviai skatinti atidumą pacientų saugai kiekvienos operacijos metu. Daugelio kontrolinio lapo žingsnių jau laikomasi operacinėse visame pasaulyje, tačiau tik nedaug kur patikimai atliekami jie visi. Kontrolinis lapas įgyvendina du tikslus: užtikrina pacientų saugos nuoseklumą ir diegia bei palaiko kultÅ«rą, kuri vertina saugos siekimą.

            Kad kontrolinis lapas bÅ«tų sėkmingai įdiegtas, jį reikia pritaikyti įprastoms vietinėms praktikoms ir lÅ«kesčiams. Tai bus įmanoma pasiekti, jei nuoširdžiai prisidės ligoninės vadovai. Kontrolinio lapo sėkmei reikia, kad chirurgijos, anesteziologijos ir slaugos skyrių vadovai viešai išreikštų savo įsitikinimą, kad pacientų sauga yra prioritetas ir kad PSO kontrolinis saugios chirurgijos lapas tai gali paversti realybe. Norėdami tą parodyti, vadovai operacinėse turi patys naudoti kontrolinį lapą ir nuolat kitų klausinėti, kaip einasi jį įdiegti. Jeigu vadovai neparodo savo nusiteikimo naudoti kontrolinį lapą, tai jo įdiegimas gali sukelti nepasitenkinimą ir antagonizmą. Ankstesnė kokybės gerinimo veiklos bei bandomojo tyrimo patirtis diegiant šÄ¯ pacientų saugos užtikrinimo instrumentą nustatė strategijas, kaip tai bÅ«tų galima padaryti. Ligoninės turėtų apsvarstyti galimybę įgyvendinti PSO kontrolinį saugios chirurgijos lapą naudojant žemiau siÅ«lomus žingsnius.

Suburkite komandą

            Svarbu, kad prisidėtų visi operacijose dalyvaujančių klinicistų komandų nariai. Veiklą reikėtų pradėti surenkant labiausiai iniciatyvą palaikančius klinicistus ir įtraukiant kiek galima daugiau kolegų iš skirtingų klinikinių disciplinų (chirurgų, anesteziologų, slaugytojų). Pradžioje reikėtų suburti pagrindinę grupę iš entuziastingiausių žmonių su bent vienu atstovu iš kiekvienos klinikinės disciplinos. Šioje ankstyvoje stadijoje reikėtų dirbti su tais, kurie domisi iniciatyva, o ne stengtis įtikinti labiausiai besipriešinančius. Jei galima, reikėtų įtraukti įstaigos vadovus ir administratorius, atkreipiant dėmesį į naudą, mažinant komplikacijų procentą ir tokiu bÅ«du sudarant galimybę mažinti kaštus.

Pradėkite nuo mažo ir toliau plėskitės

            Pradėkite nuo mažo, išbandydami kontrolinį lapą vienoje operacinėje su viena operacinės komanda, ir ženkite pirmyn, išsprendę atsiradusias problemas ir sukÅ«rę entuziazmą. PSO patirtis rodo, kad bandant kontrolinį lapą įdiegti vienu metu daugelyje operacinių ar visoje ligoninėje, kilo didžiausias pasipriešinimas ir buvo sunkiausia įtikinti personalą jį naudoti. Kai viena operacinės komanda pripranta naudoti kontrolinį lapą be sunkumų, pradėkite jį diegti kitoje operacinėje. Aptarkite šiuos bandymus skirtinguose skyriuose su skirtingais chirurgais. Ä®sitikinkite, kad pirmieji komandų nariai pradėję diegti kontrolinį lapą, jį vis dar naudoja savo operacinėje. Jeigu reikia, pritaikykite kontrolinį lapą kiekvienai operacinei, bet neišbraukite saugos žingsnių vien tik dėl to, kad jų negalima įgyvendinti. Stenkitės įveikti pasipriešinimą, jeigu toks kiltų. Klinicistai, pirmieji sėkmingai įdiegę šÄ¯ lapą ir jį gerai įvertinę, gali daug prisidėti, skatindami jį naudoti visoje ligoninėje.

Sekite pokyčius ir patobulinimus

            PSO rekomendacijos saugiai chirurgijai skatina operacijų rezultatų ir komplikacijų stebėseną. BÅ«tų idealu, jeigu ligoninės stebėtų proceso ir rezultatų matus, pavyzdžiui, procentą operacijų, kur profilaktiškai antibiotikai buvo skirti tinkamu laiku ir operacijos vietos infekcijų procentą.

Chirurginės pagalbos vertinimas

            Rezultatų stebėsena ir vertinimas yra svarbus chirurginės pagalbos komponentas. Dauguma ligoninių tą jau daro. Jeigu tokia sistema jau veikia ir yra naudinga klinicistams kaip sveikatos priežiÅ«ros kokybės gerinimo priemonė, tai nėra reikalo rinkti papildomus duomenis. Tačiau PSO labai rekomenduoja įdiegti stebėsenos sistemą tose ligoninėse, kur chirurginės priežiÅ«ros rezultatai nėra įprastai sekami ir pooperacinės komplikacijos nėra registruojamos, arba ten, kur kontrolės mechanizmai pasirodė nepakankami identifikuojant blogas praktikas. Ypatingai svarbu sistemingai rinkti duomenis apie mirtis operacijos dieną ir pooperaciniame periode stacionare, kaip ligoninės, taip ir atskiro klinicisto lygmenyje. Šią informaciją suderinus su operacijų skaičiumi, chirurgijos skyriai turės operacijos dienos ir pooperacinio stacionarinio mirtingumo procentus. Be to, tose ligoninėse, kur leidžia darbo apimtis ir galimybės, svarbiais chirurgijos rezultatų rodikliais galėtų bÅ«ti operacinės žaizdos infekcijos procentai ir chirurginės Apgar skalės balai. Šalia mirčių ir komplikacijų procento, kaip rezultatų matų, chirurginės priežiÅ«ros sistema gali bÅ«ti vertinama ir proceso matais, kurie padėtų nustatyti saugos klaidas ir sritis tobulinimui. Geresnis atitikimas proceso matams susijęs su geresniais rezultatais, jis gali padėti identifikuoti sveikatos priežiÅ«ros teikimo sistemos silpnąsias puses. Keletas pasiÅ«lymų matuoti, kad ir periodiškai, atitikimo dažnumą tokiems reikalavimams:

  • Chirurgui pažymėti operacijos vietą;
  • Anesteziologui atlikti įrangos ir medikamentų saugos patikrinimą;
  • Visais atvejais narkozės metu naudoti pulso oksimetrą;
  • Objektyviai įvertinti kvėpavimo takus;
  • Tikrinti sterilumo indikatorius sterilumui garantuoti;
  • Skirti profilaktiškai antibiotikus per 1 val. prieš odos pjÅ«vį;
  • Visi dalyvaujantys operacinės komandos nariai žodžiu turi patvirtinti paciento tapatybę, operaciją ir operacijos vietą prieš odos pjÅ«vį;
  • Turi vykti trumpas komandos pasitarimas prieš operaciją klinikinėms problemoms, operacijos planui ir kitiems svarbiems klausimams aptarti;
  • Turi vykti trumpas pooperacinis komandos pasitarimas operacijos metu iškilusioms problemoms ir rekomendacijoms pooperacinei paciento priežiÅ«rai aptarti.

PSO kontrolinio saugios chirurgijos  kontrolinio lapo panaudojimas aiškiai pagerino chirurginės priežiÅ«ros atitikimą pagrindiniams standartams įvairiose ligoninėse visame pasaulyje (jis taikomas 4000 ligoninių iš 20 šalių). Nors santykis tarp standartų laikymosi ir komplikacijų mažėjimo gali priklausyti nuo daugelio faktorių, tačiau chirurginės pagalbos saugos ir patikimumo gerinimas gali išgelbėti gyvybes ir skatinti pasitikėjimą sveikatos priežiÅ«ros sistema. 

 

Informacija atnaujinta 2019-02-11

VASPVT

VALSTYBINĖ AKREDITAVIMO SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLAI TARNYBA

prie Sveikatos apsaugos ministerijos

A. Juozapavičiaus g. 9,
LT-09311 Vilnius
Tel. (8 5) 261 5177 ,
Faks. (8 5) 212 7310 ,
El. paštas: vaspvt@vaspvt.gov.lt

Biudžetinė įstaiga,
Juridinių asmenų registras,
Kodas 191352247

Darbo laikas:

I - IV 8:00 - 17:00
V 8:00 - 15:45
Pietų pertrauka 12:00 - 12:45

Konsultacijos telefonu

Priimamojo darbo grafikas

Kaip mus rasti?

www.eunethta.eu www.inahta.org www.pasq.eu www.isqua.org www.htai.org www.who.int